构建和完善医保法治体系

作者

雷震

广西壮族自治区人社厅

　　(一)完善符合法治要求的医疗保险法律体系

　　尽快推进医疗保险的专门立法。加强对医疗保险制度的顶层设计，加快医疗保险的立法步伐。针对现行医疗保险法律规定留白较多、操作性不强的问题，切实弥补医疗保险立法的不足;确立法定参保原则;按权利义务相对应原则重塑医保责任分担机制，强化个人的筹资责任，等等。

　　让医保制度由社会福利政策回归社保本性，回归宪法和社会保险法的立法本意，明确并加快城乡医疗保险三项制度在社会保险制度框架下的整合。

　　加快对与医疗保险有关的法规、规章和政策的清理，修改、废止与社会保险法不相一致的规定;根据医疗保险的实践发展着手研究现行法律法规的修订问题。

　　(二)构建适应法治需要的医保执法机制

　　明确医疗保险行政执法的主体资格。医疗保险执法属行政执法范畴，只能由具有法定职权的医疗保险行政部门和经办机构依法行使。推进机构、职能、权限、程序、责任法定化，坚持法定职责必须为、法无授权不可为的原则。医疗保险行政部门和经办机构必须在各自权限范围内履行职务。其他部门和机构非经法律授权不得行使医疗保险行政管理和经办的职权。

　　健全医疗保险的行政执法机制。搞好参保登记、缴费稽核、监察执法、司法强制等各环节的有机衔接，做好医疗保险的扩面征缴工作。

　　健全依法决策机制。把公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查、集体讨论决定确定为医疗保险重大行政决策的法定程序，确保决策科学、程序正当、过程公开、责任明确，避免权力寻租和滋生腐败。

　　搞好医疗保险基金监管，确保基金安全。强化医疗保险基金收支预算，推进以总额控制为主、按病种付费、按人头付费、按服务单元付费等复合型支付方式改革。规范医疗保险先行支付制度的实施，建立健全追偿机制，切实防控基金的流失。

　　有效实施“两定”管理，建立医保医师、医保药师管理制度，创新管理手段，严格执行奖惩措施。

　　完善医疗保险的社会监督机制，充分发挥人大监督、行政监督、专门监督、社会监督的效能作用，多种监督并举，多维纵深监督。特别是探索社会监督的新方法，如巡查、暗访、举报等，共筑确保医疗保险健康发展的“天网”。

　　搞好医疗保险的行政司法及司法救助，畅通医疗保险基金欺诈入刑的部门合作机制，完善医疗保险司法强制手段的有效运用，研究探索有效发挥医疗保险行政复议和诉讼、争议仲裁和司法审判作用的措施和办法。健全医疗保险行政执法和刑事司法衔接机制，完善案件移送标准和程序，实现医疗保险行政处罚和刑事处罚无缝对接。

　　(三)营造有利医保法治建设的法制环境

　　要在加强和加快立法的基础上，推动全社会树立医疗保险法制意识，致力于将医疗保险法律规范中的权利义务关系转化为人们在现实生活中的权利义务关系，将医疗保险法律规范中所体现的国家意志转化为人们的自觉行动。

　　坚持把向社会普及医疗保险法律知识作为依法治保的长期基础性工作，深入开展医疗保险法制宣传教育，引导职工和居民群众自觉参保、主动缴费。

　　探索开展医保诚信建设活动，把医保诚信纳入社会诚信建设范围，完善守法诚信褒奖机制和违法失信行为惩戒机制，使遵法守法成为医疗保险各方的自觉行动。

　　建立健全医疗保险争议化解机制，强化法律在维护职工居民医保权益、化解矛盾中的权威地位，引导和支持人们理性表达诉求、依法维护权益，畅通群众利益协调、权益保障法律渠道，保障合理合法诉求就能得到合理合法的结果。开展医疗保险法律服务工作，为广大参保人提供有针对性的法律服务。

详见

《中国医疗保险》第8期10页

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